Представнику у справах інтелектуальної власності
Державного департаменту інтелектуальної власності
Міністерства освіти і науки України
(патентному повіреному України)
|
ЗАЯВА НА РЕЄСТРАЦІЮ АВТОРСЬКОГО ПРАВА НА ТВІР
(комп’ютерну програму, веб-сайт, базу даних, статтю, книгу, пісню, вірш, малюнок, та ін.твори науки, літератури та мистецтва)
|
| Прошу оформити і подати в Державний департамент інтелектуальної власності документи на отримання свідоцтва про реєстрацію авторського права на твір (комп’ютерну програму, БД, ...)
|
|
на ім’я |
найменування юридичної чи фізичної особи відповідно до установчого документа, паспорта |
1. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ЗАЯВНИКА
|
| Місцезнаходження заявника |
вулиця, номер будинку, квартири
населений пункт, номер відділення зв’язку
район, область
поштовий індекс
країна |
| Ідентифікаційний код |
ЄДРПОУ |
| Телефон |
|
| Керівник |
прізвище, ім’я, по-батькові
посада |
| Відповідальний працівник для консультацій та контактів |
прізвище, ім’я, по-батькові
посада
телефон
електронна пошта |
| Договір оформити на ім’я |
найменування юридичної чи ПІП фізичної особи
її адреса |
2. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ТВІР
|
| Назва твору |
повна назва твору
скорочена назва твору
попередня чи альтернативна назва твору |
Анотація або
реферат твору |
до 500 друкованих знаків, не більше (вимога обов’язкова) |
| Дата остаточного завершення роботи над твором |
наприклад, "1 вересня 2001 року" |
| Відомості про оприлюднення твору |
інформация де та коли був оприлюднений цей твір |
| Відомості про використані твори при створенні даного |
Відомості про використані твори при створенні даного та правомірність їх включення |
3. ВІДОМОСТІ ПРО АВТОРА (АВТОРІВ) ТВОРУ
|
| Автор 1 |
прізвище, ім’я, по батькові (псевдонім, за наявності, вказати в дужках):
дата народження:
громадянство:
постійно проживає:
повна поштова адреса:
телефон:
суть авторства:
та авторський вклад у створення твору (частини твору)
|
| Автор 2 |
прізвище, ім’я, по батькові(псевдонім, за наявності, вказати в дужках):
дата народження:
громадянство:
постійно проживає:
повна поштова адреса:
телефон:
суть авторства:
та авторський вклад у створення твору (частини твору)
|
| Автор 3 |
прізвище, ім’я, по батькові(псевдонім, за наявності, вказати в дужках):
дата народження:
громадянство:
постійно проживає:
повна поштова адреса:
телефон:
суть авторства:
та авторський вклад у створення твору (частини твору)
|
| Автор 4 |
прізвище, ім’я, по батькові (псевдонім, за наявності, вказати в дужках):
дата народження:
громадянство:
постійно проживає:
повна поштова адреса:
телефон:
суть авторства:
та авторський вклад у створення твору (частини твору)
|
| Автор 5 |
прізвище, ім’я, по батькові (псевдонім, за наявності, вказати в дужках):
дата народження:
громадянство:
постійно проживає:
повна поштова адреса:
телефон:
суть авторства:
та авторський вклад у створення твору (частини твору)
|
| Твір створено у порядку: |
|
| На підставі заяви патентний повірений оформляє договір на виконання робіт по реєстрації товарного знака з кошторисом витрат. |
ПІДПИС
заявник в особі керівника
заповнюючи поля справа Ви погоджуетесь з заявою та підтверждуєте достовірність наведенних даних |
посада
прізвище, ім’я, по-батькові |
| Додаткова інформація |
| Ваша адреса електронної пошти |
|
| Ваші додаткові примітки та коментарі |
|
Просимо заповнити всі необхідні для Вас поля форми. Патентний повірений зв’яжеться з вами найближчим часом.
У випадку непорозумінь та затримок — телефонуйте 8 (0362) 695-375.
|